肝臟具有復(fù)雜的代謝功能，其再生和代償能力也很強(qiáng)。用于反映肝臟功能狀態(tài)的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目繁多，加之肝功能試驗(yàn)的結(jié)果亦受實(shí)驗(yàn)技術(shù)、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、試劑質(zhì)量及操作人員的技術(shù)熟練程度等多種因素的影響，其表現(xiàn)的結(jié)果也存在差異。目前尚無(wú)一種理想的肝功能檢查方法能夠完整和特異地反映肝功能全貌。因此，在充分了解肝臟疾病的各種實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)后，有必要認(rèn)真分析各種肝臟疾病時(shí)實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的變化特征，為臨床對(duì)各種肝臟疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、疾病監(jiān)控、療效分析及預(yù)后評(píng)估提供有效的信息。急性肝損傷
在較短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生的肝細(xì)胞損傷統(tǒng)稱為急性肝損傷(acute hepatic inju叫)，主要包括各種急性病毒性肝炎、急性缺血性肝損傷及急性毒性肝損傷等。
1．血清酶 急性肝損傷的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化特征是轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，同時(shí)伴有血清膽紅素升高。急性缺血性肝損傷及毒性肝損傷時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶常超過(guò)其參考值上限的100倍以上，
AST峰值常>30001J／L。急性病毒性肝炎ALT、AST均顯著升高，可高達(dá)參考值上限的20～50倍，甚至100倍，以J蝴升高更明顯，通常刖』>300U／L、AST>200U／L，AST／AIT<l，是診斷急性病毒性肝炎的重要檢測(cè)指標(biāo)。ALT于黃疸前期即開始升高，黃疸出現(xiàn)后ALT開始下降，若黃疸迅速加重而ALT反下降，說(shuō)明肝細(xì)胞己大量壞死。急性肝炎時(shí)如果AST持續(xù)在高水平，提示有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。輕、中度急性肝炎患者血清中AST升高是以胞質(zhì)AST(ASTs)為主，線粒體AST(ASTm)正常；重癥肝炎時(shí)則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中。
ALP可升高，但一般不會(huì)超過(guò)其參考值上限的3倍。若ALP顯著升高多提示肝外梗阻性黃疸，有助于與肝細(xì)胞型黃疸的鑒別。在無(wú)并發(fā)癥的酒精性肝炎，AST顯著升高，ALT接近正常。
2．膽紅素急性肝損傷時(shí)血清膽紅素與阻塞性黃疸一致，是以結(jié)合膽紅素升高為主，兒童急性病毒性肝炎極少發(fā)生黃疸，僅有1％的急性肝炎患兒血清總膽紅素峰值超過(guò)171gmol／L。在成年患者中有70％的急性甲型肝炎、33％～50％的急性乙型肝炎、20％～33%；的急性丙型肝炎均出現(xiàn)黃疸。黃疸型肝炎血清直接膽紅素和間接膽紅素均升高，但前者高于后者，泵膽紅素和尿膽原也增加。
3．血白蛋白 急性肝炎時(shí)，蛋白質(zhì)合成代謝變化不大，血白蛋白可在正常范圍內(nèi)。但在急性缺血性肝損傷及急性毒性肝損傷時(shí)則可發(fā)生改變。慢性肝炎中度以上、肝硬化、(亞急性及慢性)重型肝炎時(shí)白蛋白下降，一球蛋白升高，MG下降甚至倒置。
4．血漿凝血酶原時(shí)間 血漿凝血酶原時(shí)間(prothr’ombin time，PT)是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，肝病時(shí)PT時(shí)間長(zhǎng)短與肝損害程度呈正相關(guān)。普通型急性肝炎患者，PT僅有輕度延長(zhǎng)(與對(duì)照者相比不超過(guò)3秒)；較重者PT進(jìn)一步延長(zhǎng)或持續(xù)延長(zhǎng)，多是病情加重及預(yù)后不良的征兆。在急性病毒性肝炎患者，如果血清總膽紅素>257umol／L，PT延長(zhǎng)在4秒以上，預(yù)示有嚴(yán)重肝損傷發(fā)生，應(yīng)警惕肝功能衰竭發(fā)生的可能性；如果PT延長(zhǎng)在20秒以上，則預(yù)示著患者具有死亡的高度危險(xiǎn)性。對(duì)于對(duì)乙酰氨基酚引起的急性毒性肝損傷，如果PT時(shí)間持續(xù)升高超過(guò)4秒以上，同樣預(yù)示著嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生。
二、慢性肝損傷
在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(>6個(gè)月)肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損傷稱為慢性肝損傷(chronic hepatic injury)，主要包括慢性病毒性肝炎、一抗胰蛋白酶缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、血色素沉著癥、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。病理表現(xiàn)為炎癥及進(jìn)行性肝壞死，常伴有肝纖維化，可以發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。這里主要介紹慢性病毒性肝炎。我國(guó)由乙型肝炎所致的慢性病毒性肝炎約占80%。輕度慢性肝炎患者一般預(yù)后良好；重度慢性肝炎預(yù)后較差，約80%的患者5年內(nèi)發(fā)展成肝硬化，少部分可轉(zhuǎn)為肝細(xì)胞癌。
1．血清酶檢測(cè) 大多數(shù)慢性病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200U／L)，血清ALT升高往往大于AST升高(AST／ALT<1)。但是若AST升高較ALT顯著(AST／ALT>1)時(shí)，提示慢性肝炎可能進(jìn)入活動(dòng)期。當(dāng)慢性病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性可以正常。
酒精性肝炎患者可能因?yàn)榫凭哂芯€粒體毒性及酒精抑制吡哆醛活性導(dǎo)致血清AST顯著升高，超過(guò)ALT的升高(AST／ALT>1)。如果患者有飲酒史，且血清AST為ALT的2倍以上，則可診斷為酒精性肝炎。
一GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)較轉(zhuǎn)氨酶敏感。一GT活性75％存在于肝細(xì)胞微粒體，當(dāng)慢性肝病有活動(dòng)性病變時(shí)，誘導(dǎo)微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性己正常，如發(fā)現(xiàn)一GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎患者若ALT正常，而一GT持續(xù)不降，在排除膽管病變情況下，提示病變?nèi)栽诨顒?dòng)；在重癥肝炎晚期或肝硬化時(shí)，微粒體大量破壞，一GT。合成減少，血清1，．GT含量反而降低。肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生大量一GT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成一GT，致使血清—GT顯著升高。
2．膽紅素肝細(xì)胞慢性受損，膽紅素處理能力降低，血清直接和間接膽紅素均不同程度地升高；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現(xiàn)象。
3．蛋白質(zhì)血漿白蛋白可反映肝臟合成功能，代表肝的儲(chǔ)備功能，借以判斷慢性肝細(xì)胞損傷的病變程度。在慢性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞合成能力減低，白蛋白明顯降低、A／G比倒置，這是本病的特征。一球蛋白增高的程度可評(píng)價(jià)慢性肝病的演變及預(yù)后，慢性持續(xù)性肝炎的一球蛋白正?；蚧菊＃曰顒?dòng)性肝炎及早期肝硬化時(shí)一球蛋白呈輕、中度升高，若一球蛋白增高達(dá)40％時(shí)提示預(yù)后不佳。
4．其他可出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間(PT)顯著延長(zhǎng)、血氨升高，提示肝細(xì)胞大量壞死，預(yù)后不佳。進(jìn)行病毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)，如果病毒血清標(biāo)志物為陰性，且血清ALT長(zhǎng)期輕度升高，則應(yīng)考慮其他原因?qū)е碌穆愿螕p傷。
三、肝硬化
肝硬化(1ivercirrhosis)是一種常見的慢性肝損傷性改變，其病理基礎(chǔ)為肝纖維化(1iverfibrosis)，可由一種或多種原因引起。其病理過(guò)程呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變，表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。
肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷，除診斷肝纖維化的指標(biāo)可用于診斷肝硬化外，還可選用血白蛋白、酶類、膽紅素等指標(biāo)。
