一、體液平衡紊亂的生物化學(xué)診斷
如前所述，體液平衡紊亂主要包括失水和水過(guò)多兩種情況。在臨床工作中，體液平衡紊亂常常伴隨其他疾病共同發(fā)生，或者表現(xiàn)某些疾病的并發(fā)癥。體液平衡紊亂的診斷主要依靠病史和臨床資料，特別是記錄患者每天水?dāng)z入和排出的量來(lái)決定。水過(guò)多在臨床較少見(jiàn)，常見(jiàn)于腎功能衰竭、肝硬化、心功能衰竭等疾病情況。失水是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，常見(jiàn)于水?dāng)z入不足、高熱、大出血、腹瀉、尿崩癥等疾病情況。
體液平衡紊亂的生化檢查主要包括血液電解質(zhì)分析和滲透壓的測(cè)定。從臨床分析來(lái)看，實(shí)驗(yàn)室檢查不能判斷患者是失水還是水中毒，因?yàn)檠弘娊赓|(zhì)分析和滲透壓的結(jié)果取決于血液中的濃度，而不能說(shuō)明體液的總量。在臨床實(shí)際工作中，這些檢查結(jié)果常常和病史以及臨床表現(xiàn)綜合分析，對(duì)體液平衡作出準(zhǔn)確判斷，而此檢查結(jié)果更主要的價(jià)值體現(xiàn)在對(duì)治療的評(píng)估和對(duì)預(yù)后的判斷。
二、酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)診斷及類型判斷
酸堿平衡紊亂的判斷必須結(jié)合病史，從病史中了解誘發(fā)酸堿平衡紊亂的原因。酸堿平衡紊亂實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)主要是pH、PCO2、，三項(xiàng)。pH是判斷酸堿度的指標(biāo)，pH<7．35為酸中毒，pHl>7．45為堿中毒，但pH在正常參考區(qū)間也可能存在代償性或混合性酸堿失衡。根據(jù)，和PCO2：的變化，結(jié)合pH和病史可確定是呼吸性還是代謝性酸堿失衡。
(一)分析病史
分析患者的病史對(duì)酸堿平衡紊亂的判斷最為重要，對(duì)病史分析，可大致了解患者是呼吸因素還是代謝因素引起的酸堿平衡紊亂；根據(jù)患者用藥情況、腎功能、肺功能狀態(tài)的綜合分析等，對(duì)于正確判斷酸堿平衡紊亂的性質(zhì)及種類發(fā)揮重要作用。
(二)測(cè)定指標(biāo)分析
酸堿平衡紊亂主要看pH、PCO2、，(或BE)三項(xiàng)。
1．pH異常 如pH<7．35為酸中毒，pH>7．45為堿中毒。根據(jù)與PCO2指標(biāo)變化方向并結(jié)合病史來(lái)確定酸堿平衡紊亂屬于代謝性還是呼吸性。
2．pH正常pH正常時(shí)需要考慮以下兩種情況：①酸堿平衡紊亂發(fā)生后機(jī)體完全代償。②可能存在混合型的酸堿平衡紊亂。具體的判斷需要結(jié)合病史和其他血?dú)夥治鲋笜?biāo)及代償情況進(jìn)行綜合分析。
(三)代償預(yù)估值計(jì)算及分析
代謝性酸堿紊亂時(shí)，原發(fā)性變化指標(biāo)為[]，PCO2出現(xiàn)代償性變化。呼吸性酸堿紊亂時(shí)，原發(fā)性變化指標(biāo)為PCO2，[]出現(xiàn)代償性變化。一般來(lái)說(shuō)，代謝性酸中毒的呼吸代償數(shù)分鐘內(nèi)開(kāi)始，24小時(shí)內(nèi)就可達(dá)到最大代償；代謝性堿中毒呼吸代償需1天開(kāi)始，3～5天可達(dá)到最大代償；呼吸性酸中毒的腎代償1天后開(kāi)始，5～7天達(dá)到最大代償；呼吸性堿中毒的腎代償6～18小時(shí)開(kāi)始，3天可達(dá)到最大代償。通過(guò)發(fā)病時(shí)間和代償性指標(biāo)預(yù)估值計(jì)算，可進(jìn)一步判斷酸堿紊亂類型。單純性酸堿紊亂時(shí)的代償預(yù)計(jì)值計(jì)算公式見(jiàn)表7—2。
注：表中PCO2單位為mmHg；[]單位為mmol／L原發(fā)呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒分別以>72小時(shí)和>48小時(shí)作為選擇慢性代償公式的依據(jù)。對(duì)于代償時(shí)間不到而達(dá)到或超過(guò)代償范圍，或代償時(shí)間已超過(guò)而未達(dá)到或超過(guò)代償范圍的，在分析時(shí)應(yīng)注意是混合性酸堿失衡的表現(xiàn)。此時(shí)通過(guò)代償預(yù)估值能判斷是否為合并其他酸堿平衡紊亂。
1．測(cè)定值在代償預(yù)估值范圍內(nèi)
(1)單純性酸堿紊亂：原發(fā)變化指標(biāo)改變后病程已達(dá)到或超過(guò)代償器官代償所需要的時(shí)間，可診斷為單純性酸堿紊亂。
(2)混合性的酸堿紊亂：由于病程時(shí)間不夠而尚未代償或代償不充分，則可認(rèn)為是混合性的酸堿紊亂。例如：代謝性酸中毒在[]下降后病程不到12小時(shí)，但PCO2已下降到代償預(yù)估值范圍內(nèi)，說(shuō)明合并呼吸性堿中毒。
2．測(cè)定值在代償預(yù)估值范圍外
(1)病程時(shí)間短未達(dá)到代償時(shí)限：①測(cè)定值(在代償變化方向上)未能達(dá)到代償預(yù)估值，可診斷為單純性酸堿紊亂，部分代償。②測(cè)定值(在代償變化方向上)超過(guò)代償預(yù)估值可診斷為混合性的酸堿紊亂。例如：代謝性酸中毒在[]下降后病程不到12小時(shí)，若PCO2未能達(dá)到代償預(yù)估值范圍(即大于代償預(yù)估值范圍)，說(shuō)明是單純性酸堿紊亂；若PCO2己下降并超過(guò)代償預(yù)估值范圍(即小于代償預(yù)估值范圍)，說(shuō)明合并呼吸性堿中毒。
(2)病程達(dá)到或超過(guò)代償所需要的時(shí)間：原發(fā)指標(biāo)改變后病程己達(dá)到或超過(guò)代償器官代償所需要的時(shí)間，則可認(rèn)為是混合性的酸堿紊亂。例如：代謝性酸中毒在[HCO，]下降后病程超過(guò)24小時(shí)，如PCO2大于代償預(yù)估值范圍內(nèi)，說(shuō)明合并呼吸性酸中毒；如PCO2小于代償預(yù)估值范圍內(nèi)，說(shuō)明合并呼吸性堿中毒
(四)三重性酸堿平衡紊亂的判斷
需根據(jù)pH、PCO2、，以及AG值、代償預(yù)估值、潛在[]、電解質(zhì)和病史綜合判斷。由于呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒不可能同時(shí)存在，故判斷三重性酸堿平衡紊亂的關(guān)鍵是代謝性酸中毒與代謝性堿中毒共存時(shí)的鑒別。判斷參考方法如下：①按照前述第l和第2步確定呼吸性酸堿平衡紊亂的類型，并計(jì)算其代償預(yù)估值。②根據(jù)高AG值確定代謝性酸中毒的存在。③計(jì)算潛在[]，如潛在[]大于代償預(yù)估值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒存在。
三重性酸堿平衡紊亂的代謝性酸中毒既可以是高AG代謝性酸中毒，也可以是高氯(正常AG)性代謝性酸中毒。高AG代謝性酸中毒與呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒并存時(shí)，其增高的AG值不變，因而可作為判斷高AG代謝性酸中毒的理論依據(jù)。但高氯性代謝性酸中毒與其他單純型酸堿失衡并存時(shí)，其[C1]值可受它們的影響而改變，即AG與[]呈等量單向變化的關(guān)系，而 []與[]呈等量多向變化的關(guān)系，故用[]增高來(lái)診斷高氯性三重性酸堿平衡紊亂不可靠。目前臨床上僅能對(duì)高AG代謝性酸中毒作出判斷，而對(duì)高氯性代謝性酸中毒尚缺乏有效的判斷手段。
