肝纖維化是由于各種慢性肝病進(jìn)展中肝內(nèi)纖維生成和降解失去平衡，使過(guò)量的膠原在肝內(nèi)沉積所致，常伴有炎癥，可發(fā)展為肝硬化。近年來(lái)關(guān)于肝纖維化的發(fā)病機(jī) 制，尤其肝纖維化的細(xì)胞和分子機(jī)制的認(rèn)識(shí)取得了很大進(jìn)步，對(duì)肝星狀細(xì)胞(HSC)有了深入了解，為阻斷纖維化進(jìn)展提供了可能的靶點(diǎn)。但對(duì)肝纖維化的診斷尤 其治療仍沒(méi)有突破性進(jìn)展，到目前為止大多數(shù)有關(guān)研究尚未得到充分證實(shí)，臨床尚缺乏準(zhǔn)確、方便、無(wú)創(chuàng)的診斷方法，尤其肝纖維化的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本節(jié)擬對(duì)近年來(lái)的新認(rèn)識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。
一、肝纖維化的病因
肝纖維化是肝臟對(duì)各種原因所致肝損傷的代償修復(fù)反應(yīng)，表現(xiàn)為肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生與沉積，是多種慢性肝病共有的病理過(guò)程。引起肝纖維化的病因很多：有病毒性，且與之肯定有關(guān)的有乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV);酒精性;血吸蟲(chóng)性;遺傳與代謝性因素， 如血色病、肝豆?fàn)詈俗冃浴ⅵ?-抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯積癥、半乳糖血癥、肝臟淀粉樣變等;膽汁淤積性;肝靜脈回流受阻，如縮窄性心包炎、慢性心功能不全、Budd-Cliari綜合征;自身免疫性肝病;藥物性或中毒性肝病;以及印度兒童肝硬化，營(yíng)養(yǎng)不良，隱源性肝硬化等。
二、纖維化的病理機(jī)制
在各種慢性肝病的演進(jìn)過(guò)程中，盡管經(jīng)過(guò)肝纖維化發(fā)生發(fā)展，最終的結(jié)果都是導(dǎo)致肝硬化，但不同肝病時(shí)肝內(nèi)纖維沉積的區(qū)域分布和形成模式卻不盡相同。Pizani等提出肝纖維化可分為膽管型、橋接型、細(xì)胞周圍型和小葉中央型4種模式。這些模式的存在與不同的致病因素、成纖維細(xì)胞的參與、組織損傷的局部定位、促纖維化細(xì)胞因子的相對(duì)濃度以及起主導(dǎo)作用的纖維化發(fā)生機(jī)制等多種因素有關(guān)。膽管型肝纖維化見(jiàn)于原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和原發(fā)性硬化性 膽管炎(PSC);橋接型肝纖維化見(jiàn)于慢性乙型肝炎和丙型肝炎;細(xì)胞周圍型肝纖維化見(jiàn)于酒精性和非酒精性脂肪性肝炎;小葉中央型肝纖維化見(jiàn)于靜脈回流障礙性疾病。
目前認(rèn)為肝纖維化是肝損傷持續(xù)存在，組織發(fā)生修復(fù)反應(yīng)時(shí)因細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)合成、降解與沉積不平衡而引起的病理過(guò)程，是涉及復(fù)雜的細(xì)胞及分子機(jī)制的動(dòng)態(tài)過(guò)程。肝纖維化是慢性肝病重要的病理特征，也是進(jìn)一步向肝硬化發(fā)展的主要中間環(huán)節(jié)。肝星狀細(xì)胞激活并轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞是肝纖維化發(fā)生、發(fā)展的核心環(huán)節(jié)，各種致肝纖維化因素均把肝星狀細(xì)胞作為最終靶細(xì)胞，通過(guò)促使其轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞這一共同途徑導(dǎo)致肝纖維化形成。
(一)參與肝纖維化形成的細(xì)胞
竇周的肝細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞，肝間質(zhì)的成纖維細(xì)胞、膽管細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，還有隨血循環(huán)進(jìn)入的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及血小板等均參與肝纖維化的形成過(guò)程。
(1)肝細(xì)胞在正常情況下僅表達(dá)Ⅰ型膠原、FN，而不表達(dá)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型膠原及LN、內(nèi)皮粘連蛋白、基底膜蛋白多糖等，只有在病理狀態(tài)下，尤其肝臟發(fā)生炎癥時(shí)，肝細(xì)胞才表達(dá)ECM，雖然肝細(xì)胞不如HSC合成ECM的量大、在肝纖維化中不起主要作用，但肝細(xì)胞數(shù)量多，其作用不可忽視。
(2)肝星狀細(xì)胞是目前認(rèn)為肝纖維化形成中最重要的細(xì)胞，對(duì)其研究最多、研究成果也最多。肝星狀細(xì)胞占肝臟固有細(xì)胞總數(shù)的15%，占非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的30%多。它們存在于Disse腔中，呈梭形或多邊形，胞漿內(nèi)有多個(gè)富含維生素A的脂滴，其細(xì)長(zhǎng)的突起向外延伸環(huán)繞在血竇內(nèi)皮細(xì)胞外面。在正常肝細(xì)胞中，星狀細(xì)胞(處于靜止?fàn)顟B(tài))不表達(dá)α平滑肌肌動(dòng)蛋白(αSMA)、增殖活性低、合成膠原能力低且合成Ⅳ型膠原>Ⅲ型膠原>Ⅰ型膠原，其主要功能是貯存視黃醛類。近年來(lái)經(jīng)過(guò)體外細(xì)胞培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及核酸分子原位雜交研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在肝臟中大多數(shù)膠原及其他細(xì)胞外基質(zhì)均主要由肝臟星狀細(xì)胞產(chǎn)生。肝星狀細(xì)胞在肝纖維化形成初期被激活轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生多種ECM組分，通過(guò)接受多種細(xì)胞因子的旁分泌作用和自分泌作用，調(diào)節(jié)其在肝纖維化形成中的生物學(xué)效應(yīng)。肝星狀細(xì)胞的激活過(guò)程非常復(fù)雜，有許多細(xì)胞因子參與。
(3)內(nèi)皮細(xì)胞是構(gòu)成肝血竇的主要邊界成分，占肝小葉實(shí)質(zhì)的2.5%，其主要特點(diǎn)是：①內(nèi)皮細(xì)胞極薄的突起襯覆著很大的區(qū)域(其質(zhì)膜占肝細(xì)胞質(zhì)膜的15%);②內(nèi)皮有發(fā)達(dá)的窗孔，窗孔無(wú)隔膜，平均直徑為100nm，常聚集成群，構(gòu)成篩狀板結(jié)構(gòu)，可允許小于孔徑的分子通過(guò)孔道;③肝竇內(nèi)皮細(xì)胞胞漿內(nèi)有許多吞飲小泡，有很強(qiáng)的攝取和代謝能力，如活躍的內(nèi)吞功能、調(diào)節(jié)脂蛋白代謝功能;④內(nèi)皮外無(wú)基膜，是通透性最大的血竇之一。內(nèi)皮細(xì)胞主要產(chǎn)生Ⅴ型膠原，可能形成肝小葉的竇周細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞，可產(chǎn)生許多細(xì)胞因子導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞窗孔收縮、促進(jìn)HSC增殖、刺激肝細(xì)胞再生、合成ECM等， 參與基底膜形成，造成肝竇毛細(xì)血管化。肝竇毛細(xì)血管化是肝纖維化過(guò)程中一個(gè)重要的病理改變，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞失窗孔及內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的形成是肝竇毛細(xì)血管化的重要標(biāo)志。
(4)肝庫(kù)普弗細(xì)胞是體內(nèi)固定型巨噬細(xì)胞中最大的細(xì)胞群體，約占細(xì)胞總數(shù)的80%，由單核細(xì)胞分化發(fā)育而來(lái)，位于血竇內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，以許多板狀偽足和絲狀偽足附在內(nèi)皮細(xì)胞上，或穿過(guò)內(nèi)皮窗孔或細(xì)胞間隙伸入竇周隙內(nèi)。正常情況下，庫(kù)普弗細(xì)胞分裂率極低，但當(dāng)肝受損害時(shí)，可見(jiàn)庫(kù)普弗細(xì)胞增殖分裂。其主要功能是清除和分解異物及衰退的內(nèi)源性顆?；蛑鞍缀吞堑鞍椎却蠓肿游镔|(zhì)，參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)以及腫瘤監(jiān)視，調(diào)節(jié)微循環(huán)，產(chǎn)生和釋放多種生物活性物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肝損傷時(shí)其可分泌一種可溶性物質(zhì)刺激HSC增殖。
(二)形成肝纖維化的物質(zhì)
形成肝纖維化的物質(zhì)稱作細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，主要由肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生，成分包括膠原、非膠原糖蛋白、蛋白多糖和細(xì)胞-基質(zhì)黏附分子 (cell-matrix anhesion nolecules)等以及與細(xì)胞外基質(zhì)降解有關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶(tissue inhibitor of metalloproteinases，MMPS)和金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPS)。
(1)膠原是細(xì)胞外基質(zhì)的最重要成分，目前已發(fā)現(xiàn)至少20型膠原，但肝臟中含量較高者僅包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ型。正常人肝臟膠原含量 約為5mg/g肝濕重，Ⅰ/Ⅲ型膠原的比例為1∶1，各占33%左右;肝纖維化和肝硬化時(shí)膠原含量可增加數(shù)倍，且Ⅰ/Ⅲ型的比值可增加到3∶1左右。
(2)膠原糖蛋白是一組在側(cè)鏈N或者O位帶有糖基的蛋白分子，其分子中的多個(gè)功能區(qū)可與其他細(xì)胞外基質(zhì)及多種細(xì)胞膜的跨膜蛋白受體結(jié)合，從而影響細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、代謝等各種生物學(xué)行為。包括纖維連接蛋白、層連蛋白、巢蛋白、腱生蛋白、血小板反應(yīng)蛋白及富含半胱氨酸的酸性分泌性蛋白質(zhì)等。
(3)蛋白多糖是一類由蛋白質(zhì)作核心骨架，在N位或O位上連有糖胺多糖的側(cè)鏈的大分子物質(zhì)，它們與膠原一起分布于細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜及細(xì)胞膜上。包括：①與細(xì)胞膜相關(guān)的蛋白多糖，如粘連蛋白聚糖、凝血調(diào)節(jié)蛋白聚糖、β蛋白聚糖等，可與細(xì)胞外基質(zhì)、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞黏附分子及蛋白酶抑制物結(jié)合，調(diào)節(jié)這些物質(zhì)的活性;②與細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)的蛋白多糖，如纖調(diào)蛋白聚糖、基底膜蛋白聚糖、核心蛋白聚糖、雙糖鏈蛋白聚糖及多功能蛋白聚糖等，主要分布在細(xì)胞外基質(zhì)中。
(4)細(xì)胞-基質(zhì)黏附分子實(shí)現(xiàn)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)成分之間的相互作用，一些在正常肝細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞中并不表達(dá)的黏附分子在肝纖維化時(shí)表達(dá)增加。細(xì)胞-基質(zhì)黏附分子主要包括整合素(integrin)家族和CD44蛋白家族。
(5)基質(zhì)金屬蛋白酶是一組降解細(xì)胞外基質(zhì)的酶，屬于一個(gè)基因家族，對(duì)其調(diào)節(jié)發(fā)生在基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控、無(wú)活性酶原激活及組織抑制物對(duì)已激活酶的抑制三個(gè)水平上。TNF-α、IL-1、IL-10、EGF能夠促進(jìn)MMP-1、3、9及TIMP-1的表達(dá)，而INF-γ能夠抑制MMP-1、3、9的表達(dá);PDGF能夠促進(jìn)MMP-1、3的表達(dá)，地塞米松則抑制MMP-1、3的表達(dá);視黃酸類、TGF-β能抑制MMP-1、3的表達(dá)，但促進(jìn)MMP- 2、9及TIMP-1的表達(dá)。且細(xì)胞因子對(duì)MMP的調(diào)節(jié)作用可能有組織、細(xì)胞特異性并受具體生理及病理生理狀態(tài)的影響。
(6)金屬基質(zhì)蛋白酶組織抑制因子特異性調(diào)節(jié)已激活的基質(zhì)金屬蛋白酶的活性。屬于一個(gè)基因家族，各成員之間有一些共同的結(jié)構(gòu)特征。TIMP能抑制所有MMP的活性，其中TIMP-1主要抑制間質(zhì)膠原酶(MMP-1、-13)、基質(zhì)分解素和MMP-9。TIMP-2抑制MMP-2的活性。 TIMP-3則定位于細(xì)胞外發(fā)揮防止基質(zhì)降解的作用。
(三)參與肝纖維化的介質(zhì)分子主要有兩大類
細(xì)胞因子和非肽類化學(xué)因子，促進(jìn)炎癥及纖維化的刺激因子有TNF-α， ILs(IL-1、IL-4、 IL-6、 IL-8)， PAF， M-CSF， 刺激巨噬細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞增殖與活化，間接促纖維化形成。抑制ECM合成的抑制因子有全反式視黃酸、皮質(zhì)類固醇、INF-γ、膠原肽、多形核白細(xì)胞因子 (PMNF);抑制巨噬細(xì)胞活化的抗炎因子是IL-10。最近有研究發(fā)現(xiàn)，在被感染的肝細(xì)胞內(nèi)，丙肝病毒(HCV)非結(jié)構(gòu)基因誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β(TGF-β) 和其他產(chǎn)膠原的因子的表達(dá)上調(diào)，表明盡管炎癥輕微還是能頻繁觀察到促進(jìn)肝纖維化的結(jié)果，提示慢性丙型肝炎抗纖維化治療的新靶點(diǎn)。另外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在非酒精性脂肪性肝炎的肝纖維化的進(jìn)展中，瘦素與HSC激活聯(lián)系緊密。
(四)肝纖維化重要細(xì)胞因子的主要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑
目前對(duì)細(xì)胞因子的研究主要圍繞對(duì)肝星狀細(xì)胞激活、增殖及轉(zhuǎn)化的作用，以及眾多的細(xì)胞因子通過(guò)怎樣的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)肝纖維化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。
1.轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)主要來(lái)源于激活的肝星狀細(xì)胞和庫(kù)普弗細(xì)胞，也可來(lái)源于血小板、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。幾乎所有的細(xì)胞都有TGF-β受體(TβR)，其通過(guò)與受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，受體分為三型，TβRⅠ型介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)的合成與沉積，TβRⅡ型介導(dǎo)細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖，TβRⅢ型是膜上蛋白多糖，無(wú)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，但與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子親和力高，使其與受體結(jié)合更容易。其中TβRⅠ是活化的關(guān)鍵部位，其活化后成為絲氨酸/蘇氨酸激酶，將生物信號(hào)向細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)，從而啟動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)鏈的第一步?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)Smad蛋白是TbR復(fù)合物的下游信號(hào)，同時(shí)還是目前所知唯一的TbR胞內(nèi)激酶底物。研究表明，TGF-β-Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是TGF-β發(fā)揮生物學(xué)作用的主要通路，而且與其他信號(hào)通路交互影響發(fā)揮不同的信號(hào)作用。
2.血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)PDGF有三種亞型，其中PDGF-BB對(duì)促進(jìn)肝纖維化的作用尤為突出。PDGF是目前已知的HSC最強(qiáng)的促分裂素，可使其激活并增殖轉(zhuǎn)化，也可使其產(chǎn)生膠原，主要途徑為PDGF受體在細(xì)胞膜上以無(wú)活性單體存在，當(dāng)PDGF與之結(jié)合時(shí)，受體分子形成二聚體被激活，使細(xì)胞內(nèi)酪氨酸殘基磷酸化而發(fā)生構(gòu)象變化。磷脂?；?3激酶、磷脂酶C-γ和Ras等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子與激 活的PDGF受體上的磷酸化位點(diǎn)結(jié)合而被激活。其中Ras蛋白是多種轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的匯合點(diǎn)，成為“分子開(kāi)關(guān)”，在細(xì)胞增殖、分化過(guò)程中起關(guān)鍵作用。
3.白細(xì)胞介素(IL)大多IL類細(xì)胞因子受體本身無(wú)激酶活性須通過(guò)耦聯(lián)和激活JAK(just another kinase 或janus kinase)蛋白激酶家族而實(shí)現(xiàn)功能，即JAK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子(STAT)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。該通路可通過(guò)核內(nèi)直接信息轉(zhuǎn)導(dǎo)刺激轉(zhuǎn)錄增加。STAT是JAK的直接底物，其家族有六個(gè)成員。當(dāng)細(xì)胞因子與其受體結(jié)合后，引起受體分子二聚化，使與之耦聯(lián)的JAK激活(酪氨酸磷酸化)，活化后的JAK再將受體的酪氨酸磷酸化，同時(shí)也使STAT蛋白分子羧基端的酪氨酸磷酸化，形成二聚體，與受體分離進(jìn)入細(xì)胞核，與核蛋白酪氨酸磷酸化P48結(jié)合，共同作用于基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控啟動(dòng)區(qū)，促使特定基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。不同的IL激活不同的STAT，發(fā)生的生物學(xué)效應(yīng)也不同。
4.干擾素(INF)INF家族可與細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，啟動(dòng)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，最終導(dǎo)致抑制肝纖維化的作用。如INF-γ與其受體結(jié)合后，激活JAK1和JAK2，使STAT1活化形成同源二聚體，與核內(nèi)DNA上的INF-γ激活序列(GAS)或相關(guān)元件結(jié)合，抑制肝纖維化的發(fā)生。
(五)肝星狀細(xì)胞的激活
當(dāng)肝實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、 Kupffer細(xì)胞及血小板均可通過(guò)旁分泌作用激活星狀細(xì)胞。受損肝細(xì)胞所產(chǎn)生的脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物可活化c-myb和NF-κb從而激活星狀細(xì)胞;受損的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)一種能夠促進(jìn)星狀細(xì)胞激活的剪接變異體(splice variant)細(xì)胞性纖維連接蛋白，還可釋放PDGF、VEGF、bFGF、TGFβ、IGF和內(nèi)皮素等，并參與潛在型TGF-β的激 活;Kupffer細(xì)胞被激活后可產(chǎn)生許多細(xì)胞因子，包括能夠活化NF-κb的TNF-α;而血小板可以釋放多種促進(jìn)有絲分裂、促進(jìn)纖維化的細(xì)胞因子，如 PDGF、TGF-β、IGF和EGF等。這些旁分泌因子通過(guò)不同的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路，活化一系列核轉(zhuǎn)錄因子。而間質(zhì)的損傷破壞了血竇內(nèi)皮下的功能性基底膜，也可促進(jìn)星狀細(xì)胞的表型改變而使其激活。這些因素綜合起來(lái)，誘導(dǎo)或激發(fā)星狀細(xì)胞的基因和表型發(fā)生改變，或獲得一系列新的表型，如增殖性、收縮性、趨化性、纖維增生、纖維降解、視黃醛類丟失、釋放細(xì)胞因子等。已被激活的星狀細(xì)胞大量增殖、活化，并產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)，而對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解相對(duì)或絕對(duì)不足，最終導(dǎo)致纖維化。
三、肝纖維化的診斷
肝纖維化的形成過(guò)程既漫長(zhǎng)又復(fù)雜，從整體上來(lái)說(shuō)，肝臟的改變是彌漫性的，就某個(gè)局部來(lái)說(shuō)，病灶卻有顯著不同。而且，肝纖維化的進(jìn)程也是靜止與活動(dòng)交替，這使得肝纖維化的診斷很困難，尋找理想的方法，尤其是無(wú)創(chuàng)檢查方法來(lái)評(píng)估肝纖維化狀態(tài)十分必要和迫切。
1.組織病理學(xué)診斷肝活檢組織病理學(xué)檢查是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、評(píng)估肝纖維化程度以及判定藥物 療效的重要依據(jù)。組織學(xué)分級(jí)(G)、分期(S)依據(jù)2000年西安全國(guó)肝病會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)，將肝炎病變依炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分為4級(jí)和4期。纖維化程 度分期為：0期無(wú)纖維化;1期匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化;2期匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留;3期纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化;4期早期肝硬化。到目前為止肝活檢組織病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，由于肝纖維化在肝內(nèi)分布不均勻，且肝穿組織僅占全肝的五萬(wàn)分之一，故可造成診斷誤差。
Bedossa等研究發(fā)現(xiàn)，按METAVIR計(jì)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，如肝穿組織為15mm，并包含6個(gè)以上匯管區(qū)，肝纖維化診斷符合率為65%，如肝穿組織為25mm，符合率為75%。而且，此項(xiàng)為創(chuàng)傷性檢查，約半數(shù)患者不愿接受此項(xiàng)檢查。因此，探索非創(chuàng)傷性檢查替代肝穿活檢檢查成為當(dāng)務(wù)之急。
2.化學(xué)評(píng)估有關(guān)肝纖維化的生化診斷指標(biāo)的研究一直在不斷探索和認(rèn)識(shí)中，ECM及其代謝產(chǎn)物通常是首選的生化標(biāo)志物，包括透明質(zhì)酸、Ⅲ型和Ⅳ型膠原及其裂解片斷等，臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)該類指標(biāo)尤其是透明質(zhì)酸(HA)與病理診斷具有良好的相關(guān)性，但易受體內(nèi)多種代謝因素的影響，敏感性及特異性均不能滿足臨床的需要;其次是參與ECM代謝的酶類，如膠原合成中的脯氨酸羥化酶、基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制物、對(duì)肝纖維化形成具有重要調(diào)控作用的細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1等也對(duì)肝纖維化的診斷具有重要的輔助作用。但酶學(xué)指標(biāo)特異性、敏感性均不如ECM及其代謝成分的檢測(cè)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1雖能較好地反映早期纖維化的形成，但不能反映病程的動(dòng)態(tài)變化。肝功相關(guān)檢查、血小板、凝血酶原時(shí)間等對(duì)于肝纖維化、肝硬化嚴(yán)重程度的判斷具有協(xié)助作用。最近胡義揚(yáng)等報(bào)告在一項(xiàng)藥物干預(yù)肝纖維化的研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后兩次肝穿肝纖維化減輕組，HA和Ⅲ型前膠原肽明顯下降，層粘連蛋白和 Ⅳ型膠原差異無(wú)顯著意義。近來(lái)國(guó)內(nèi)外有采用相關(guān)軟件或數(shù)學(xué)公式進(jìn)行結(jié)果判別的報(bào)告。張文勝等人報(bào)告運(yùn)用一個(gè)由年齡、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和透明質(zhì)酸(HA)四項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的判別肝纖維化程度的指數(shù)模型(Fibroindex)，D=-0.629+1.678*In(年 齡)-1.786*In(PLT)+1.177*In(GGT) +1.019*In(HA)，肝纖維化指數(shù)=10*eD/(1+eD)。其與肝纖維化分期呈良好的正向線性相關(guān)，指數(shù)≤2.2為排除肝纖維化(≥S2)的 標(biāo)準(zhǔn)，指數(shù)≤5.4為排除早期肝硬化(S4)的標(biāo)準(zhǔn)，診斷的ACU分別為0.873和0.872，敏感性、特異性分別為79%、82%和83%、75%。 結(jié)論認(rèn)為，運(yùn)用無(wú)創(chuàng)診斷模型評(píng)價(jià)慢性肝炎肝纖維化嚴(yán)重程度具有敏感、準(zhǔn)確和可重復(fù)性，可在一定程度上替代肝活檢檢查來(lái)檢測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化的動(dòng)態(tài)變 化。Poynard等報(bào)告用Fibrotest(FT)模型評(píng)價(jià)肝纖維化程度，檢測(cè)血中載脂蛋白AⅠ、α2巨球蛋白、觸珠蛋白和總膽紅素，F(xiàn)T值為0.00-1.00，F(xiàn)0=0.29; F1=0.29; F2=0.40; F3=0.53; F4=0.88。除F0和F1外其余各組之間差異有顯著性(p<0.05)。Myers等用FT模型對(duì)209例HBV感染患者進(jìn)行研究，61例 (29%)肝纖維化分期為F2～F4，F(xiàn)T能正確作出評(píng)價(jià)，F(xiàn)T積分≤0.20和>0.80者對(duì)肝纖維化的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值都是92%。因此認(rèn)為只需要對(duì)FT>0.2和≤0.8的患者進(jìn)行肝穿檢查。最近，非常值得關(guān)注的是關(guān)于糖組學(xué)技術(shù)診斷肝硬化的一篇報(bào)道，首次提出了應(yīng)用糖組學(xué)技術(shù)能顯著提高肝硬化非創(chuàng)傷診斷敏感性和特異性的觀點(diǎn)。糖類研究在目前后基因組時(shí)代對(duì)于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)生命現(xiàn)象和疾病本質(zhì)具有非常重要的價(jià)值。
3.影像學(xué)檢查B超對(duì)肝臟表面、肝臟回聲、肝靜脈、肝邊緣和脾臟面積5項(xiàng)參數(shù)與肝纖維化分期有很好的相關(guān)性，但對(duì)1～3期較難區(qū)分。也有人認(rèn)為門(mén)脈主干、門(mén)靜脈每分鐘血流量參數(shù)、脾厚度、脾靜脈寬度及肝右葉最大斜徑等參數(shù)的改變與肝纖維化的程度有較好的相關(guān)性。彩色多普勒超聲有助于評(píng)價(jià)肝纖維化的程度，肝動(dòng)脈血流速度比門(mén)靜脈血流速度(A/V)能更全面地反映肝纖維化的血流動(dòng)力學(xué)變化。近年有報(bào)道單維瞬變彈性圖(Fibroscan， FS)是一種以超聲(5MHz)和低頻彈性波(50Hz)結(jié)合的測(cè)量組織硬度的儀器。Ziol等報(bào)道，反射波≤3kPa作為F1，而將反射波 8.74kPa、9.56kPa和14.52kPa分別作為F≥2， F≥3和 F=4的閾值，對(duì)肝纖維化有較高的敏感性和特異性，對(duì)反射波≥8.74kPa的給予治療，無(wú)需肝穿檢查。但FS不適用于腹水患者、肋間隙窄以及肥胖者。
四、肝纖維化的治療
目前認(rèn)為肝纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，是可逆性病變，阻斷、抑制、逆轉(zhuǎn)肝纖維化是治療慢性肝病的重要目標(biāo)。
1.病因治療去除病因是抗纖維化最有效的方法，針對(duì)病因不同給予不同的治療。如酒精性戒酒最重要，血吸蟲(chóng)性治療血吸蟲(chóng)，遺傳與代謝性因素目前有轉(zhuǎn)基因治療成功的例子，藥物性或中毒性即去除毒物或藥物。我國(guó)慢性肝病以病毒性肝炎最多，近幾年有較多臨床研究 報(bào)告，有些是大型的、多中心的報(bào)告，干擾素尤其是聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎能清除半數(shù)以上病人的HCV，也能改善肝纖維化的進(jìn)程，并可能逆轉(zhuǎn)肝硬化。干擾素、核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋等能有效抑制HBV，長(zhǎng)期應(yīng)用能持久抑制HBV，減輕肝臟炎癥、纖維化程度。金榮華等報(bào)告，口服拉米夫定100mg，每日1次，療程1年，治療前、后均接受肝穿刺活檢的慢性乙型肝炎患者101例，按照Kondell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)雙盲評(píng)價(jià)肝組織 學(xué)改變，治療后53.5%(54/101)的患者肝組織學(xué)改善(治療后HAI積分下降≥2)，HAI積分由治療前的8.0±4.7下降至治療后的 5.2±3.3(t=7.358，P<0.01);其中51.5%(52/101)患者壞死炎癥程度改善(治療后積分下降≥2)，壞死炎癥積分由 5.9±3.8下降至3.6±2.5;31.7%(32/101)的患者纖維化程度改善(治療后積分下降≥1)，纖維化積分由2.1±1.2下降至 1.6±1.2(t=3.827，P<0.01)。無(wú)論治療結(jié)束是否發(fā)生乙型肝炎病毒e抗原血清轉(zhuǎn)換，患者的肝臟組織學(xué)均獲明顯改善。
2.抗纖維化治療由于近年來(lái)對(duì)肝纖維化發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)了新的治療靶點(diǎn)，找到了新的途徑，有應(yīng)用前景，但還存在一些有待解決的問(wèn)題，真正批準(zhǔn)用于臨床治療肝纖維化還需要一個(gè)過(guò)程。中藥抗纖維化研究不少，但確切療效及機(jī)制也有待于進(jìn)一步深入研究。
(1)針對(duì)HSC活化和膠原代謝的治療。抑制肝臟炎癥保護(hù)肝細(xì)胞膜，因?yàn)槁匝装Y刺激可持續(xù)活化HSC，如抗氧化劑維生素E、水飛薊素、磷脂酰膽堿、S-腺苷蛋氨酸谷胱甘肽等清除活性氧和自由基均可減輕肝纖維化程度;抑制HSC激活和增生、誘導(dǎo)或促進(jìn)HSC凋亡，通過(guò)抑制HSC活化過(guò)程中的 主要信號(hào)通路，阻止靜息的HSC轉(zhuǎn)化成活化的HSC，另一方面針對(duì)活化HSC凋亡的調(diào)控機(jī)制，如Fas及其配體Fas1途徑、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)及其 受體P75途徑、黏附分子途徑等，促使其凋亡，減少活化的HSC，抑制ECM合成，促進(jìn)ECM降解。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，脯氨酸-4-羥化酶抑制劑可競(jìng)爭(zhēng)抑制脯 氨酸-4-羥化酶的活性而促進(jìn)膠原的降解，抑制膠原合成，提高基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)如MMP-8的活性和抑制組織金屬蛋白酶抑制因子(TIMPs) 作用，促進(jìn)ECM降解。
(2)肝纖維化的基因治療。針對(duì)肝纖維化形成的機(jī)制，其主要治療途徑包括抑制HSC活化，促進(jìn)ECM降解，抑制間質(zhì)炎癥反應(yīng)和促進(jìn)肝細(xì)胞再生。主要是針對(duì)肝纖維化發(fā)生的某些環(huán)節(jié)，即針對(duì)特定的細(xì)胞因子，在體細(xì)胞基因水平進(jìn)行調(diào)控，以達(dá)到阻止肝纖維化病理進(jìn)程的目的。研究證實(shí)，采用肌肉注射方式將轉(zhuǎn)基因方法表達(dá)的可溶性細(xì)胞因子受體，通過(guò)血液循環(huán)作用于遠(yuǎn)隔器官，以阻止其病理進(jìn)程完全可行。腺病毒具有對(duì)肝臟細(xì)胞(包括肝細(xì)胞、HSC等)的親嗜 性，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了基因靶向性轉(zhuǎn)導(dǎo)和低毒性的要求，即使采用全身給藥方式(如肌肉注射)，亦可實(shí)現(xiàn)肝臟相對(duì)特異性基因轉(zhuǎn)導(dǎo)。TGF-β1被認(rèn)為是最關(guān) 鍵的細(xì)胞因子，在受體水平阻斷 TGF-β1信號(hào)通路，具有較高的特異性和選擇性，減少對(duì)其他細(xì)胞因子信號(hào)通路的影響。多項(xiàng)研究表明，阻斷TGF-β1信號(hào)通路不僅可以通過(guò)抑制HSC和 庫(kù)普弗細(xì)胞的激活，而抑制肝纖維化的進(jìn)程;而且對(duì)肝細(xì)胞再生起易化作用，對(duì)已存在的肝纖維化有逆轉(zhuǎn)作用。Nakamura等把表達(dá)Ⅱ型TGF-β受體顯性 失活體的腺病毒注入二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的肝纖維化模型鼠內(nèi)，其可阻止TGF-β的信號(hào)通路而抑制肝纖維化的發(fā)展。Arias等構(gòu)建針對(duì)TGF- β1mRNA3' 編碼區(qū)的反義RNA腺病毒載體，其在體外培養(yǎng)的肝星狀細(xì)胞和膽管結(jié)扎的大鼠中可以有效下調(diào)TGF-β1的表達(dá)，阻止肝纖維化的發(fā)展。宋宇虎等報(bào)告采用一種 具有封閉和切割雙重作用的核酶技術(shù)阻止TGF-β1的表達(dá)，作者把編碼核酶的真核表達(dá)載體導(dǎo)入活化型HSC細(xì)胞株HSC-T6內(nèi)，分析核酶以及靶基因的表 達(dá)來(lái)鑒定核酶的胞內(nèi)活性，結(jié)果顯示此核酶可以在轉(zhuǎn)染HSC中高效表達(dá)，并且可以有效下調(diào)靶基因的表達(dá)。作者認(rèn)為此方法有望為肝纖維化的治療提供新的手段。 郭永紅等報(bào)告用HBcAg作為載體蛋白構(gòu)建的重組TGF-β1疫苗可以誘導(dǎo)高滴度的抗體產(chǎn)生，在體外阻斷TGF-β1活性，可作為抗纖維化疫苗用于抗纖維 化動(dòng)物模型。
3.中藥抗肝纖維化治療中醫(yī)中藥對(duì)抗纖維化研究也有很多，目前認(rèn)為抗纖維化比較有效的中藥如漢防己甲 素、丹參、黃芪、柴胡、苦參、甘草甜素、當(dāng)歸、川芎嗪、冬蟲(chóng)夏草、大黃素等。中藥復(fù)方制劑如復(fù)方苦參素、復(fù)方丹參、甘草酸制劑、復(fù)方鱉甲軟肝片等，均被認(rèn)為療效優(yōu)于單藥。最近劉平、胡義揚(yáng)等報(bào)道，他們研制的扶正化瘀膠囊抗肝纖維化作用顯著，并進(jìn)行了體外肝細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞、成纖維細(xì)胞培養(yǎng)及分子生物學(xué)等系 列研究，闡明其抗肝纖維化機(jī)制為：抑制與肝纖維化密切相關(guān)的細(xì)胞增殖、膠原合成及膠原和TGF-β1基因表達(dá)，提高間質(zhì)膠原酶活性，抗脂質(zhì)過(guò)氧化等。臨床 觀察口服治療6個(gè)月前后兩次肝穿，結(jié)果為使慢性乙型肝炎肝纖維化患者肝臟纖維化程度、炎癥程度減輕，血清GGT、AST、HA、Ⅲ型前膠原肽下降。
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